ANTE NATAL CARE

A. Perubahan Anatomi Fisiologi pada Kehamilan

Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genitalia interna dan eksterna dan pada payudara. Dalam hal ini hormon somatomammotropin, estrogen dan progesteron mempunyai peranan penting. Perubahan yang terdapat pada wanita hamil antara lain sebagai berikut

1. Uterus

Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini disebabkan oleh hipertofi otot polos uterus dan juga serabut-serabut kolagen yang menjadi higroskopik karena peningkatan kadar estrogen.

Berat uterus normal kurang lebih 30 gr; Pada akhir kehamilan (40 minggu) beratnya menjadi 1000 gr dengan panjang kurang lebih 20 cm dan dinding kurang lebih 2.5 cm. pada bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperi buah alpukat, agak gepeng. Pada kehamilan empat bulan uterus berbentuk bulat. Selanjutnya pada akhir kehamilan kembali pada bentuk semula lonjong seperti telur.

Serviks uteri

Juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10 % jaringan otot. Jaringan ikat pada serviks memngandung banyak kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi maka konsistensi serviks menjadi lunak.

Kelenjar – kelenjar di serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi yang lebih banyak. Kadang – kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan per vaginam lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan yang fisiologik.

2. Vagina Dan Vulva

Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, tagak kebiru-biruan (livide). Tanda ini disebut tanda chadwick. Warna porsio pun tampak livide

Pembuluh-pembuluh darah alat genitalia interna akan membesar. Hal ini karena oksigenasi dan nutrisi pada alat genitalia tersebut meningkat. Apabila terdapat kecelakaan pada kehamilan atau persalinan, maka perdarahan akan banyak sekali sampai dapat mengakibatkan kematian.

3. Ovarium

Pada permulaan kehamilan, masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Corpus luteum graviditatis mengecil setelah plasenta terbentuk. Fungsi korpus luteum yang mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron lambat laun diambil alih oleh plasenta.

4. Mammae

Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somattomammotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Sensitivitas payudara bervariasi dari rasa nyeri ringan sampai nyeri yang tajam. Putting susu dan areola menjadi lebih berpigemen. Terbentuk warna merah muda sekunder pada areola, dan putting susu menjadi lebih erektil. Hipertrofi kelenjat sebasea yang muncul di areola primer dan disebut tuberkel montgomery dapat terlihat di sekitar putting susu. Kelenjar sebasea mempunyai peran protektif sebagai pelumas putting susu. Kelembutan putting susu terganggu jika lemak pelindung ini dicuci dengan sabun.

Peningkatan suplai darah membuat pembuluh darak di bawah kulit berdilatasi. Pembuluh darah yang sebelumnya tidak terlihat sekarang terlihat. Sering kali tampak sebagai jaringan biru di bawah permukaan kulit. Kongesti vena di payudara lebih jelas terlihat pada primigravida. Striae dapat terlihat di bagian luar payudara.

Selama trismester kedua dan ketiga, pertumbuhan kelenjar mammae membuat ukuran payudara meningkat secara progresif. Kadar hormon luteal dan plasenta pada masa hamil meningkatkan proliferasi duktus laktiferus dan jaringan lobullus alveolar sehingga pada palpasi payudara teraba penyebaran nodul kasar.

5. Sistem Kardiovaskular

Hipertrofi atau dilatasi lumen jantung mungkin disebabkan peningkatan volume darah dan curah jantung karena diafragma terdorong ke atas, jantung terangkat keatas dan berrotasi kedepan dan ke kiri.

Perubahan pada auskultasi mengiring perubahan ukuran dan posisi jantung. Bunyi splitting S1 dan S2 lebih jelas terdengar. S3 lebih jelas terdengar setelah minggu ke 20 gestasi.

Tekanan darah

Bervariasi sesuai dengan usia. Tekanan darah brachialis tertinggi saat wanita duduk, terendah saat wanita berbaring pada posisi rekumben lateral kiri; sedangkan pada posisi terlentang tekanan darah berada diantara kedua posisi tersebut.

6. Sistem Respirasi

Peningkatan kadar estrogen menyababkan ligamen pada kerangka iga berelaksasi sehingga ekspansi rongga dada meningkat. Kareana rahim membesar, panjang paru-paru berkurang.

Tinggi diafragma bergeser sebesar 4 cm selama masa hamil. Dengan semakin tuanya kehamilan dan seiring pembesaran uterus ke rongga abdomen, pernapasan dada menggantikkan pernapasan perut dan penurunan diafragma saat inspirasi menjadi semakin sulit.

7. Sistem Urinary

Pada bulan – hulan pertama kehamilan, kandung kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan bila kepala janin ulai turun ke bawah pintu atas panggul keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Selain itu, terdapat pula poliuria. Poliuria disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan sehingga GFR meningkat sampai 69%.

8. Sistem Integumen

Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh Melanophore Stimulating Hormone (MSH). Kadang-kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, hidung, yang dikenal sebagai kloasma gravidarum. Di daerah leher sering terdapat hiperpigmentasi yang sama juga di areola mamma. Linea alba menjadi hitam, dikenal sebagai linea grisea. Tidak jarang dijumpai kulit perut seolah-olah retak, warna berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan disebut striae livide.

9. Sistem Muskuloskeletal

Terjadi peningkatan distensi abdomen yang membuat panggul miring ke depan, penurunan tonus otot perut, dan peningkatan berat badan pada akhir kehamilan menentukan penyesuaian ulang kurvatura spinalis. Selama trimester ketiga otot rektus abdominis memisah menyebabkan isi perut menonjol di garis tengah tubuh. Umbilikus menjadi lebih datar atau menonjol. Setelah melahirkan, tonus otot secara bertahap kembali, tetapi pemisahan otot (diastasis recti abdominis) menetap.

B. Pemeriksaan Obstetri Pada Kehamilan

Metode pendeteksian melibatkan pemeriksaan rutin sejak masa kehamilan dini. Pemeriksaan ini yang disebut sebagai Antenatal care, serangkaian tes yang dapat mendiagnosa kecenderungan bayi lahir cacat. Tes tersebut antara lain:

1. Pemeriksaan Leopold

Cara pemeriksaan menurut Leopold dibagi dalam empat tahap. Pada pemeriksaan menurut leopold I, II dan III. Pemeriksa menghadap ke arah muka wanita yang diperiksa. Pada pemeriksaan menurut leopold IV, pemeriksa menghadap ke arah kaki wanita tersebut.

Maksud pemeriksaaan Leopold I adalah guna menentukan tinggi fundus uteri. Dengan demikian, tua kehamilan dapat diketahui. Tua kehamilan ini sesuaikan dengan HPHT. Bila tidak sesuai dipikirkan ke arah keadaan patologik. Selain itu, dapat pula ditentukan bagian janin mana yang terletak pada fundus uteri. Bila kepala, akan teraba benda bul;at dan keras. Sedangkan bokong tidak bulat dan lunak. Pada Leopold II dapat ditentukan batas samping uterus dan dapat pula ditentukan letak punggung janin yang membujur dari atas ke bawah menghubungkan bokong dengan kepala. Pada letak lintang dapat ditentukan kepala janin. Pada Leopold III, dapat ditentukan bagian apa yang terletak disebelah bawah. Sedangkan leopold IV, selain menentukan bagian janin mana yang terletak di sebelah bawah, juga dapat menentukan berapa bagian dari kepala telah masuk ke dalam pintu atas panggul. Bila belum masuk, teraba balotemen kepala. Dari letak janin ini dapat didengarkan DJJ di tempat tertentu disesuaikan dengan sikap janin.

2. Tes darah

Jenis pemeriksaan ini dianjurkan dokter setelah Anda dinyatakan positif hamil. Contoh darah akan diambil untuk diperiksa apakah terinfeksi virus tertentu atau resus antibodi.

Contoh darah calon ibu juga digunakan untuk pemeriksaan hCG. Dunia kedokteran menemukan, kadar hCG yang tinggi pada darah ibu hamil berarti ia memiliki risiko yang tinggi memiliki bayi dengan sindroma Down.

3. Alfa Fetoprotein (AFP)

Tes ini hanya pada ibu hamil dengan cara mengambil contoh darah untuk diperiksa. Tes dilaksanakan pada minggu ke-16 hingga 18 kehamilan. Kadar Maternal-serum alfa-fetoprotein (MSAFP) yang tinggi menunjukkan adanya cacat pada batang saraf seperti spina bifida (perubahan bentuk atau terbelahnya ujung batang saraf) atau anencephali (tidak terdapatnya semua atau sebagian batang otak). Kecuali itu, kadar MSAFP yang tinggi berisiko terhadap kelahiran prematur atau memiliki bayi dengan berat lahir rendah.

4. Sampel Chorion Villus (CVS)

Tes ini jarang dilakukan oleh para dokter karena dikhawatirkan berisiko menyebabkan abortus spontan. Tes ini dilakukan untuk memeriksa kemungkinan kerusakan pada kromosom. Serta untuk mendiagnosa penyakit keturunan. Tes CVS ini mampu mendeteksi adanya kelainan pada janin sepKelainan jantung, paru-paru, otak, kepala, tulang belakang, ginjal dan kandung kemih, sistem pencernaan, adalah hal-hal yang bisa diketahui lewat USG.

4. Ultrasonografi (USG)

Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan struktural pada janin, seperti; bibir sumbing atau anggota tubuh yang tidak berkembang. Sayangnya USG tidak bisa mendeteksi kecacatan yang disebabkan oleh faktor genetik. Biasanya USG dilakukan pada minggu ke-12 kehamilan. Pada pemeriksaan lebih lanjut USG diketahui lebih jauh cacat yang diderita janin. erti Tay-Sachs, anemia sel sikel, fibrosis berkista, thalasemia, dan sindroma Down.

5. Amniosentesis

Pemeriksaan ini biasanya dianjurkan bila calon ibu berusia di atas 35 tahun. Karena hamil di usia ini memiliki risiko cukup tinggi. Terutama untuk menentukan apakah janin menderita sindroma Down atau tidak. Amniosentesis dilakukan dengan cara mengambil cairan amnion melalui dinding perut ibu. Cairan amnion yang mengandung sel-sel janin, bahan-bahan kimia, dan mikroorganisme, mampu memberikan informasi tentang susunan genetik, kondisi janin, serta tingkat kematangannya. Tes ini dilakukan pada minggu ke-16 dan 18 kehamilan. Sel-sel dari cairan amnion ini kemudian dibiakkan di laboratorium. Umumnya memerlukan waktu sekitar 24 sampai 35 hari untuk mengetahui dengan jelas dan tuntas hasil biakan tersebut.

6. Sampel darah janin atau cordosentesis

Sampel darah janin yang diambil dari tali pusar. Langkah ini diambil jika cacat yang disebabkan kromosom telah terdeteksi oleh pemeriksaan USG. Biasanya dilakukan setelah kehamilan memasuki usia 20 minggu. Tes ini bisa mendeteksi kelainan kromosom, kelainan metabolis, kelainan gen tunggal, infeksi seperti toksoplasmosis atau rubela, juga kelainan pada darah (rhesus), serta problem plasenta semisal kekurangan oksigen.

7. Fotoskopi

Meski keuntungan tes ini bisa menemukan kemungkinan mengobati atau memperbaiki kelainan yang terdapat pada janin. Namun tes ini jarang digunakan karena risiko tindakan fetoskopi cukup tinggi. Sekitar 3 persen sampai 5 persen kemungkinan kehilangan janin. Dilakukan dengan menggunakan alat mirip teleskop kecil, lengkap dengan lampu dan lensa-lensa. Dimasukkan melalui irisan kecil pada perut dan rahim ke dalam kantung amnion. Alat-alat ini mampu memotret janin. Tentu saja sebelumnya perut si ibu hamil diolesi antiseptik dan diberi anestesi lokal.

8. Biopsi kulit janin

Pemeriksaan ini jarang dilakukan di Indonesia. Biopsi kulit janin (FSB) dilakukan untuk mendeteksi kecacatan serius pada genetika kulit yang berasal dari keluarga, seperti epidermolysis bullosa lethalis (EBL). Kondisi ini menunjukkan lapisan kulit yang tidak merekat dengan pas satu sama lainnya sehingga menyebabkan panas yang sangat parah. Biasanya tes ini dilakukan setelah melewati usia kehamilan 15-22 minggu.

C. Antenatal Care

Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari(40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dihitung dari haid pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi samapai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan ke 4 samapai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ke tujuh sampai 9 bulan.

Kehamilan melibatkan perubahan fisik maupaun emosional dari ibu serta perubahan sosial didalamnya keluarga. Jarang ahli medik terlatih yang gegitu terlibat dalam kondisis yang biasanya normal dan sehat. Mereka mengahadapi suatu tugas tyang tidak biasa dalam memberikan dukungan pada ibu dan keluarganya dalam rencana menyambut anggota keluarga baru, memantau perubahan-perubahan fisik yang normal yang dialami ibu serta tumbuh kembang janin, juga mendeteksi serta menatalaksana setiap kiondisi yang tidak normal. Pada umunya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir namun kadang- kadang tidak sesuai yang diharapkan. Sulit diketahiu sebelumnya bahwa kehamilan akan menjadi masalah. Sistem penilaian resiko tidak dapat mempridiksi apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena itu pelayanan/ asuhan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukukesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan noramal.

Ibu hamil sebaiknya dianjurkan memngunjungi bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ibu merasa dirinya hamil untuk mendapakan pelayanan asuhan antenatal.

Tujuan Asuhan Antenatal

• Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.
• Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan pisik mental, dan sosial ibu dan bayi.
• Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau konplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidan dan pembedahan.
• Mempersiapakan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, i bi maupaun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
• Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberia asi eksklusif
• Mempersiapkan perna ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.

Kebijakan Program

Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit empat kali selama kehamilan.

• Satu kali pada triwulan pertama
• Satu kali pada triwulan kedua
• Dua kali pada triwulan ketiga

Pelayanan/ asuhan standar minimal termasuk ‘’ 7T”:

• (timbang) berat badan.
• Ukur(tekanan) darah.
• Ukur(tinggi)pundus uteri
• Pemberian imunisasi(tetanus toksoid) TT lengkap.
• Pemberian tablet sat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan
• Tes tehadap penyakit menular seksual
• Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan

Pelayanan/ asuhan antenatal ini hanya dapat diberikan oleh tenaga kesehatan profesional dan tidak dapat diberikan dukun bayi.

Kebijakan Teknis

Setiap kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau komplikasi setiap saat. Itu sebabnya mengapa ibu hamil memerlukan pemantauan selama kehamilanya.

Penatalaksanaan ibu hamil secara keseluruhan meliputi komponen- komponen sebagai berikut:

• Mengupayakan kehamilan yang sehat
• Melakukan deteksi dini komplikasi, melakukan penatalaksanaan awal seta rujukan bila diperlukan
• Persiapan persalinan yang bersih dan aman
• Perencanaan antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi komplikasi

Penilaian Klinik

Penilaian klinik merupan proses berkelanjutan yang dimulai pada kontak pertama antara petugas kesehatan dan ibu hamil dan secara optimal berakhir pada pemeriksaan 6 minggu setelah persalinan. Pada setiap kunjungan antenatal, petugas mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan pemeriksaan pisik, untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterin, serta ada tidaknya masalah atau komplikasi.

Anamnesis

Riwayat kehamilan ini	Riwayat obstetri lalu	Riwayat penyakit	Riwayat sosial ekonomi
· Usia ibu hamil · Hari pertama haid terkahir, siklus haid · Perdarahan verpaginam · Keputihan · Mual dan muntah · Masalah/ kelainan pada kehamilan sekarang · Pemakaian obat- obat(termasuk jamu- jamuan)	· Jumlah kehamilan · Jumlah persalinan · Jumlah persalinan cukup bulan · Jumlah persalinan prematur · Jumlah anak hidup · Jumlah keguguran · Jumlah aborsi · Perdarahan pada kehamilan, persalinan, nifas terdahulu Berat bayi < 2,5 kg atau berat bayi > 4 kg Adanya masalah- masalah selama kehamilan, persalinan, nifas terdahulu.	· Jantung · Tekanan darah tinggi · Diabetes mellitus · TBC · Pernah operasi · Alergi obat/makanan · Ginjal · Asma · Epilepsi · Penyakit hati · Pernah kecelakaan	· Status perkawinan · Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan · Jumlah keluarga dirumah yang membantu · Siapa pembuat keputusan dalam keluarga · Kebiasaan makan dan minum · Kebiasaan merokok, menggunakan obat- obat dan alkohol · Kehidupan seksual · Pekerjaan dan aktifitas sehari- hari · Pilihan tempat untuk melahirkan · Pendidkan · penghasilan

Pemeriksaan

Fisik umum	Pemeriksaan luar	Pemeriksaan dalam	Laboratorium
Kunjungan pertama: tekanan darah suhu badan nadi pernafasan berat badan tinggi badan muka: edema, pucat mulut dan gigi: kebersihan, karies, tonsil, paru tiroid/ gondok tulang belakang/ punggung: skoliosis payudara: puting susu, tumor abdomen: bekas operasi ekstremitas: edema, varises, refleks patella costevertebral angel tenderness (CVAT) kulit: kebersihan/ penyakit kulit kunjungan berikut: · tekanan darah · berat badan · edema · masalah dari kunjungan pertama	Pada setiap kunjungan: · ukur tinggi pundus uteri · palpasi untuk menentukan letak jani ( atau lebih 28 mgg) · auskultasi detak jantung janin	Pada kunjungan pertama: Pemeriksaan vulva/ perineum untuk : varises kondiloma edema hemoroid kelainan lain pemeriksaan spekulum untuk menilai: serviks tanda-tanda infeksi cairan ostium uteri pemeriksaan untuk menilai: serviks uterus adneksa bartholin skene uretra bila usia kehamilan < 12 mgg	Kunjungan pertama: Darah: hemoglobin glukosa VDRL Urin Warna, bau, kejernihan Protein Glukosa Nitrit/ LEA

Memantau tumbuh kembang janin (nilai normal)

Usia kehamilan	Tinggi fundus
	Dalam cm	Menggunakan petunjuk- petunjuk
12 minggu	-	Teraba diatas simpisis pubis
16 minggu	-	Ditengah, antara simpisis pubis dan umbilikus
20 minggu	20 cm ± 2 cm	Pada umbilikus
22- 27 mingguu	Usia kehamilan dalam minggu =cm (2cm)	-
28 minggu	Usia kehamilan dalam minggu = cm(2 cm)	Ditengah, diantara umbilikus dan prosessus sifoideus
29- 35 minggu	36 cm(2 cm)	-
36 minggu		Pada prosesus sifoideus

DAFTAR PUSTAKA

Bobak,Lowdermilk,Jensen.2004.Keperawatan Maternitas.Jakarta:EGC.

Guyton. 2000. Fisiologi Manusia. Jakarta: EGC

http://www.conectique.com/

http://www.brooksidepress.org/

Marilyn E.Doenges.2001.Rencana Perawatan Maternal/Bayi.Jakarta:EGC

Prawirohardjo, Sarwono..2002.Ilmu kebidanan.Jakarta:YBP-SP